Krankenhausfinanzierung: Reform in Schleswig-Holstein geplant

Reform der Krankenhausfinanzierung

Heiner Garg ist als Landesgesundheitsminister in Schleswig-Holstein tätig. Er findet die derzeitige Praxis bei der Krankenhausfinanzierung nicht optimal und fordert deshalb eine Revision der bisherigen Praxis der Fallpauschalen. Mit seiner Meinung steht er nicht allein, denn Kritik gibt es auch von zahlreichen anderen Stellen. Vor allem die für den Jahresbeginn 2020 geplanten Änderungen stellen viele Kliniken vor große Herausforderungen. Insider befürchten, dass es dadurch stellenweise sogar zu Zahlungsschwierigkeiten bei den Krankenhäusern kommen kann.

Wie funktioniert die Krankenhausfinanzierung aktuell?

Theoretisch müssen sich die Betreiber der Krankenhäuser und die Krankenkassen die Kosten der Krankenhausfinanzierung teilen. Das war das Ziel des bereits im Jahr 1972 geschaffenen Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Danach gehen die Kosten für den Bau der Gebäude und die Ausstattung mit Geräten (also die Investitionskosten) zu Lasten der Bundesländer und Kommunen. Die Unterhaltskosten nebst den Lohnkosten werden über die Zahlungen der Krankenkassen der Patienten finanziert. Leider geht dieses Konzept nicht auf, denn einige Bundesländer kommen ihrer Pflicht zur Mitwirkung an der Krankenhausfinanzierung nicht in ausreichendem Maße nach.

Zahlen aus Berlin belegen, wie brenzlig die Lage derzeit ist

Der Haushaltsentwurf des Berliner Senats für die Jahre 2020 und 2021 wurde mit insgesamt 40 Millionen Euro nachgebessert. Trotzdem reichen die bereitgestellten Summen nicht aus, um den Investitionsstau in den Berliner Krankenhäusern (Quelle: Ärzteblatt) auch nur annähernd zu beseitigen. Für die Behebung des Nachholbedarfs hat die Berliner Krankenhausgesellschaft einen Zusatzbedarf Bedarf in Höhe von 190 Millionen Euro ermittelt. Das heißt, allein in den beiden kommenden Jahren verbleibt eine Investitionslücke von 150 Millionen Euro. Doch es kommen weitere Probleme auf die Berliner Krankenhäuser zu. Allein in den nächsten zehn Jahren benötigen die Krankenhäuser rund 640 Millionen Euro, um die Defizite bei der Digitalisierung aufzuholen. Außerdem stehen Baumaßnahmen im Umfang von 2,1 Milliarden Euro auf dem Programm. Nur dafür müsste der Berliner Senat 210 Millionen Euro pro Jahr bereitstellen. Für weitere 790 Millionen Euro müssten die Krankenhäuser der Hauptstadt Mobiliar und medizintechnische Ausrüstungen erneuern.

Änderungen sind ein unumgängliches Muss

Der schleswig-holsteinische Gesundheitsminister fordert also völlig berechtigt Änderungen bei der Krankenhausfinanzierung, denn Probleme wie in Berlin gibt es in einigen Bundesländern. Das zeigt wiederum ein Blick auf die langfristige Statistik der Beteiligungen der Bundesländer. 1993 flossen noch (umgerechnet) rund 3,9 Milliarden Euro pro Bundesland in die Krankenhausfinanzierung. Im Jahr 2015 lag der Durchschnitt lediglich bei 2,8 Milliarden Euro. Noch krasser fallen die Änderungen bei der durchschnittlichen Investitionsquote aus. In den 1970er Jahren floss noch rund ein Viertel der Budgets der einzelnen Bundesländer in die Krankenhausfinanzierung.

Im Jahr 2015 machten die Investitionen in Krankenhäuser lediglich noch reichlich drei Prozent der Länderhaushalte aus. Da stellt sich die Frage, wie es die Bundesrepublik Deutschland schaffen will, auch in Zukunft noch eines der besten medizinischen Versorgungssysteme der Welt zu haben.

Klinikverbund Hessen warnt bei der Krankenhausfinanzierung vor Liquiditätsengpässen

Die dortigen Experten schauen vor allem mit Besorgnis auf die Einführung der neuen Pflegeentgelte zu Jahresbeginn 2020. Das Problem dabei ist, dass die Kosten für das Pflegepersonal nach den Reglungen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes künftig aus den Fallpauschalen herausfallen. Den Ausgleich der Pflegepersonalkosten müssen die Krankenhäuser mit den einzelnen Krankenkassen aushandeln. Da solche Verhandlungen üblicherweise mit einem zähen Ringen um jeden Euro verbunden sind, wird das einige Zeit dauern. Bis dahin muss die Krankenhausfinanzierung für die Pflegestellen über eine Fallpauschale in Höhe von 130 Euro pro Tag erfolgen. Clemens Maurer, der Chef des Klinikverbunds Hessen betonte in einem Statement gegenüber der Redaktion „Ärzteblatt“, dass diese Pauschale nicht ausreicht, um die Pflegekosten zu decken. Er sieht deshalb eine akute Gefahr, dass zahlreichen Kliniken bis zur Aushandlung der Pflegeentgelte mit den Krankenkassen zahlungsunfähig werden. Maurer geht davon aus, dass sich die Verhandlungen teilweise bis ins Jahr 2021 hinziehen könnten.

Neue Krankenhausfinanzierung ändert Arbeit der Pflegekräfte

Der Chef des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen (Wulf-Dietrich Leber) hatte die Entfernung der Pflegeentgelte aus dem DRG-Katalog schon im März 2019 wörtlich einen „politischen Fehler“ genannt. Er befürchtete damals schon, dass Pflegefachkräfte verstärkt für andere Aufgaben eingesetzt werden, um die Finanzierung ihrer Löhne zu sichern.

Bei dieser Äußerung berief er sich auf ein Statement der Betreiber der Helios-Kliniken. Der Fresenius-Konzern kündigte an, Arbeiten für reine Servicekräfte auf Pflegefachkräfte verlagern zu wollen. Diese Vorgehensweise wäre angesichts des galoppierenden Fachkräftemangels in den Pflegeberufen gleich doppelt fatal.

Nach den Erhebungen der Gewerkschaft Ver.di fehlten in Deutschland zum Jahresende 2017 allein in den Krankenhäusern rund 80.000 Pflegefachkräfte. Hinzu kommen die bestehenden Lücken in der ambulanten Pflege sowie in den Pflegeheimen.

Veränderung für Pflegekräfte

Hochrechnungen des Statistischen Bundesamts und des BIBB gehen von bis zu 140.000 fehlenden Pflegefachkräften im Jahr 2025 aus. Die Arbeitszeit der Pflegefachkräfte darf also nicht durch die Änderungen der Krankenhausfinanzierung mit anderen Aufgaben geschmälert werden.

Warum wird die Krankenhausfinanzierung immer komplizierter?

Dabei spielen mehrere Faktoren eine wichtige Rolle. Einerseits wollen die Krankenkassen die Kosten so gering wie möglich halten. Das hatte in der Vergangenheit auch zu einer strengen Budgetierung bei den niedergelassenen Ärzten geführt. Diese Regelungen sind erst kürzlich glücklicherweise aufgrund des voranschreitenden Ärztemangels in einigen Regionen deutlich gelockert worden.

Anderseits rollt die nächste Erhöhung des Mindestlohns für die Pflegeberufe auf die Kliniken zu. Sie beschert erhebliche Zusatzkosten bei der Krankenhausfinanzierung. Im Januar 2019 war der Mindestlohn von 10,55 Euro auf 11,05 Euro im Westen und von 10,05 Euro auf 10,55 Euro im Osten angehoben worden. Die nächste Runde steht zu Jahresbeginn 2020 bevor. Dann steigt der Mindestlohn pro Stunde sowohl im Westen als auch im Osten noch einmal um 30 Cent. Für eine Klinik mit 100 Pflegekräften bedeutet diese Erhöhung Mehrkosten pro Monat in Höhe von etwa 5.000 Euro. Das dürfte die vom Chef des Klinikverbands Hessen angesprochenen Liquiditätsengpässe bei der Krankenhausfinanzierung noch wahrscheinlicher machen.

Welche Rolle spielen die DRGs bei der Krankenhausfinanzierung?

Das Kürzel DRG steht für „Diagnosis Related Groups“. Dabei handelt es sich um Fallpauschalen, die sich aus der jeweiligen Diagnose des einzelnen Patienten ableiten. Entwickelt wurde das DRG-System in den USA. Es war eigentlich nicht für Abrechnungszwecke gedacht, sondern sollte zur Verbesserung des Fallmanagements in den Krankenhäusern dienen. Der australische Bundesstaat Victoria erkannte die Relevanz der Diagnosis Related Groups als Basis für die Abrechnungen der Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen. Das australische System wurde mit kleinen Änderungen als Bestandteil der Krankenhausfinanzierung in Deutschland übernommen. Ab 2003 wurde es unter den Namen „German Diagnosis Related Groups“ (kurz G-DRG) freiwillig angewendet und ab dem Jahr 2004 verpflichtend vorgeschrieben. Seither erfolgten jährliche Anpassungen.

Wie funktioniert das DRG-System?

Zu Beginn spielte bei der Festsetzung der Fallpauschalen die Hauptdiagnose die wichtigste Rolle. Später wurden auch die Nebendiagnosen in das System der fallbezogenen Abrechnungen und Krankenhausfinanzierung einbezogen. Doch das DRG-System wies trotzdem noch Schwachstellen auf, denn lange Zeit wurden Faktoren wie das Patientenalter und die individuellen Unterschiede beim Betreuungs-, Behandlungs- und Diagnostikbedarf nicht berücksichtigt. Diese Faktoren flossen ab dem Jahr 2005 in das DRG-System ein. Bisher wurde darüber auch der Pflegeaufwand mit Fallpauschalen pro Tag abgerechnet.

Genau dort gibt es aktuell Änderungen. Die Krankenhäuser müssen Pflegebudgets mit den Krankenkassen aushandeln. Das ist insbesondere deshalb schwierig, weil sich der individuelle Pflegebedarf für die Zukunft nicht abschätzen lässt. Er kann sich beispielsweise durch die Entwicklung neuer Therapien und Medikamente reduzieren oder durch das Auftauchen bisher unbekannter Krankheiten massiv erhöhen.

Auch die Entwicklung des Mindestlohns in den medizinischen Berufen und Pflegeberufen sowie die Änderungen der von Gewerkschaften ausgehandelten Tariflöhne kann dort nicht mit einfließen. Das heißt, bei der Krankenhausfinanzierung werden einige Risiken von den Krankenkassen und Pflegekassen auf die Betreiber der Krankenhäuser verlagert.

Das DRG-System hat bei der Krankenhausfinanzierung einige Nachteile

Die allgemeine Kostensteigerung zeigte einige Minuspunkte bei der Krankenhausfinanzierung über das DRG-System auf. Patienten bringen den Kliniken nur an den Tagen hohe Entgelte, in denen sie operiert, diagnostiziert oder anderweitig individuell behandelt werden. Reine Liegezeiten zur Genesung sind mit reduzierten Einnahmen aus der Krankenhausfinanzierung über die Fallpauschalen des DRG-Systems verbunden. Die Folge sind frühzeitige Entlassungen. Sie bergen ein erhöhtes Risiko von Komplikationen bei der Heilung. Um einen sogenannten „Drehtüreffekt“ zu vermeiden, wurde eine Sperre für eine zusätzliche Fallpauschale innerhalb einer bestimmten Zeit nach der Entlassung eingeführt. Außerdem bewirkt das DRG-System, dass viele Kliniken Patienten meiden, bei denen anhand des absehbaren Behandlungsbedarfs höhere Kosten anfallen, als über die DRG-Pauschalen abgedeckt sind. Dadurch konzentrieren sich Fälle mit überdurchschnittlich hohem Behandlungsbedarf in bestimmten Kliniken, die dadurch erhebliche Verluste einfahren. Das heißt, der beim DRG-System zugrundegelegte Patientenmix funktioniert in der Praxis nicht überall.

Bei der Finanzierung per DRG gibt es viele Reklamationen

Das zeigt die Zahl der Abrechnungen, über die am Ende die Sozialgerichte entscheiden müssen. Die Gründe dafür liegen einerseits in der Kodierung durch Mitarbeiter ohne medizinische Kenntnisse. Andererseits entsteht bei den Krankenkassen häufig der Verdacht, dass die Kodierungen nachträglich aus wirtschaftlichen Gründen geändert und ergänzt wurden. Schwerpunkte solcher Streitigkeiten bei der Krankenhausfinanzierung sind vor allem die Kinderheilkunde, die Palliativmedizin und die Unfallchirurgie. Offizielle Statistiken zur Anzahl der von den Krankenkassen reklamierten Abrechnungen gibt es nicht.

Anhaltspunkte dafür liefert lediglich die Klagewelle, von der nach der erst unlängst erfolgten Verkürzung der Klagefrist die Sozialgerichte überrollte. Dort zeigt sich bei der Krankenhausfinanzierung ein weiterer Schwachpunkt. Die meisten Sozialgerichte sind komplett überlastet, mit der Folge, dass es oft mehrere Jahre dauert, bis ein solches Verfahren entschieden wird. Während der Verfahrensdauer haben die Betreiber der Krankenhäuser keine Chance, die Bezahlung der erfolgten Leistungen durchzusetzen. Das heißt, sie müssen allein schon deshalb ein umfangreiches finanzielles Polster aufbauen.

DRG-System sorgt teilweise für falsche Anreize

Die aktuelle Abrechnungspraxis bewirkt, dass sich zahlreiche Kliniken eine Krankenhausfinanzierung über ein „Hintertürchen“ holen. Sie führen teilweise unnötige Diagnostiken und Behandlungen durch, nur um die erhöhte Fallpauschalen aus dem DRG-System abrechnen zu können. Die dafür anfallenden Kosten gehen voll zu Lasten den Krankenkassen und müssen am Ende von allen Versicherten getragen werden. Die Konsequenz sind langfristig steigende Beiträge, zu denen auch demografisch bedingte Veränderungen beitragen. Die durchschnittliche Lebenserwartung ist in Deutschland in den letzten Jahren stetig gestiegen. Damit erhöht sich parallel die Zahl der Jahre, in denen ältere Menschen pflegebedürftig sind. Das darf nicht zu Lasten einer stabilen Krankenhausfinanzierung gehen.

Länder und Kommunen müssen bei der Krankenhausfinanzierung umdenken

In einer Hinsicht ist die Ausgliederung der reinen Pflegeleistungen aus der DRG-Abrechnung logisch. Krankenhäuser dürfen nicht als Pflegeheime missbraucht werden. Das ist leider aufgrund der fehlenden Kapazitäten der Pflegeheime und mobilen Pflegedienste vielerorts der Fall. Dort muss die Politik an anderer Stelle ansetzen und den Bau und Betrieb von Pflegeheimen fördern. Damit könnten auch die derzeitigen Verschiebungen der Kosten von den Pflegekassen auf die Krankenkassen korrigiert werden.

Zudem kostet ein Pflegeplatz in einem reinen Pflegeheim weniger als die Versorgung in einem Krankenhaus. Das würde die Klinikbetreiber und die Bundesländer bei der Krankenhausfinanzierung kräftig entlasten. Der Grund ist der dadurch reduzierte Bedarf bei der Zahl der Betten und Krankenzimmer. Dadurch würden einige Erweiterungen und Neubauten in Kliniken überflüssig. Der Bund und die Länder müssen parallel also auch die Kommunen beim Bau neuer Pflegeheime unterstützen. Damit könnten sie einen Teil der aufgelaufenen Investitionsstaus in den Krankenhäusern vor allem bei den Neubauten und Erweiterungen einfach und schnell beseitigen.